Zur Onlineaufnahme für vorstationäre, teilstationäre und vollstationäre Krankenhausbehandlung benötigen Sie die "Verordnung von Krankenhausbehandlung"(Einweisungsschein). Für Ambulantes Operieren ist auch eine Überweisung möglich.
Füllen Sie alle notwendigen Angaben von Schritt 1 bis Schritt 9 ordnungsgemäß aus. Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder. Im Schritt 9 bekommen Sie noch weitere Informationen und können die Anmeldung ONLINE absenden.

Patienteninformation

Liebe Patienten,

auf diesen Seiten können Sie sich Online für einen geplanten stationären, vorstationären oder teilstationären Termin oder einen Termin für eine ambulante OP im CTK anmelden. Vielen Dank.

Nutzen Sie diesen Service nur, wenn Sie von Ihrem Hausarzt oder dem CTK einen abgestimmten und bestätigten Termin (außer Wochenende und Feiertag) erhalten haben. Die Anmeldung muss spätestens am Vortag Ihrer Aufnahme bis 20:00 Uhr erfolgen. Nur dann ist gewährleistet, dass Sie Ihre Unterlagen im Haus 62 schnellst möglich erhalten.

Sie können schon Zuhause Formulare herunterladen, ausdrucken und von Ihnen unterschrieben zur Aufnahme mitbringen.

Vorteil der Online-Anmeldung: Sie ersparen sich dadurch ein langes Aufnahmeverfahren und verkürzen damit Ihre Wartezeiten.

Zur Onlineaufnahme benötigen Sie die "Verordnung von Krankenhausbehandlung"(Einweisungsschein). Füllen Sie alle notwendigen Angaben von Schritt 1 bis Schritt 8 ordnungsgemäß aus. Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.

Hier können Sie die Patienteninformation zur Verarbeitung personenbezogener Daten nach EU-DSGVO einsehen.

Wenn Sie zur Onlineaufnahme Fragen haben, stehen Ihnen die Mitarbeiter der Aufnahme per Mail unter der Adresse Onlineanmeldung-FAQ@ctk.de zur Verfügung.

Ihr Carl-Thiem-Klinikum

Persönliche Angaben

Anrede*

Frau Herr Kind U18

Titel

Nachname*

Vorname*

Geburtsname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Nationalität

Familienstand*

Konfession

Letzter Aufenthalt im CTK?

Strasse/Hausnr*

PLZ/Ort*

Land*

Vorwahl/Telefon*

Vorwahl/Telefon2

Mobiltelefon

Fax

nein ja Patientenverfügung vorhanden (wenn vorhanden, bitte mitbringen)

nein ja Vorsorgevollmacht vorhanden (wenn vorhanden, bitte mitbringen)

Wen dürfen wir benachrichtigen?

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum

Strasse/Hausnr*

PLZ/Ort*

Telefon*

Verhältnis*

Bemerkung

Zweite Kontaktperson

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum

Strasse/Hausnr*

PLZ/Ort*

Telefon*

Verhältnis*

Bemerkung

Haben Sie einen Betreuer?

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Strasse/Hausnr

PLZ/Ort

Telefon

Betreuer für

Bemerkung

Angaben zu Ihren Terminen

Wann werden Sie in der Klinik oder in der Funktionsstelle erwartet?

Aufnahmedatum*

Zeit*

Aufnahmeart*

Klinik/Fachbereich

Station*

Erklärung Aufnahmeart:1.Tagesklinik| 2.ambulante OP | 3.stationär | 4.vorstationär

Bitte kommen Sie ca. 15 Minuten vor dem geplanten Termin zur Aufnahme (Haus 62 / Haupteingang) und wählen Sie am Wartemarkenautomat "ONLINE-Aufnahme".

Versicherungsangaben

Krankenkasse* oder priv. Versicherung

Vers.Nummer

private Zusatzersicherung

Vers.Nummer

Status*

Beihilfeberechtigt in %

Teilnahme an PROSPER (Knappschaft)

Zuzahlungsbefreiung liegt vor (Befreiungsausweis bitte mitbringen)

Selbstzahler

Ich bezahle den gesamten Krankenhausaufenthalt selbst.

Bitte beachten Sie als Selbstzahler unsere AVB. Die Angaben zur Krankenkasse* und Status* sind für Selbstzahler nicht notwendig.

Sonstige Leistungen

Wünschen Sie zusätzliche (kostenpflichtige) Wahlleistung?

Wahlärztliche Leistung ( siehe Entgelte für Wahlleistungen )

Unterbringung Begleitperson

Telefon am Bett

TV-Nutzung

1-Bett - Zimmer 2-Bett - Zimmer
Wenn Sie ein 1 oder 2 Bettzimmer wünschen, ist es erforderlich, das Sie den Zimmerwunsch mit der aufnehmenden Station absprechen.

Sind Wahlleistungen mit der Versicherung vertraglich vereinbart?

Wahlärztliche Leistungen

1-Bett - Zimmer 2-Bett - Zimmer

Einwilligung in die Datenübermittlung

(Einverständniserklärung gem. Art. 6 Abs. 1 a), Art. 9 Abs. 2 a) DS-GVO bzw. Einverständniserklärung gem. Art. 6 Abs. 1 a), Art. 9 Abs. 2 a), h, Abs. 3, Abs. 4 DS-GVO i. V .m. § 73 Abs. 1b SGB V bei Kassenärztlicher Versorgung)

Datenübermittlung vom CTK zum Hausarzt

Ich bin damit einverstanden, dass das Carl-Thiem-Klinikum Cottbus die mich betreffenden Behandlungsdaten und Befunde an meinen Hausarzt/ Vor- und Weiterbehandler zum Zwecke der Dokumentation und Weiterbehandlung übermittelt. Die Übermittlung dient der Erstellung und Vervollständigung einer zentralen Dokumentation bei meinem Hausarzt/ Vor- und Weiterbehandler.

Datenübermittlung zum Hausarzt / Vor- und Weiterbehandler *

Ja Nein

Datenübermittlung vom Hausarzt zum CTK

Ferner bin ich damit einverstanden, dass das Krankenhaus die bei meinem Hausarzt/ Vorbehandler vorliegenden Behandlungsdaten und Befunde, soweit diese für meine Krankenhausbehandlung erforderlich sind, anfordern kann. Das Carl-Thiem-Klinikum Cottbus wird die Daten jeweils nur zu dem Zweck verarbeiten, zu dem sie übermittelt worden sind.

Datenübermittlung vom Hausarzt / Vorbehandler *

Ja Nein

Diese Einwilligung kann jederzeit gegenüber dem Krankenhaus widerrufen werden. Im Falle des Widerrufs findet keine weitere Datenübermittlung statt. Diese Widerrufserklärung ist an den Krankenhausträger zu richten. Ihr Widerruf gilt allerdings erst ab dem Zeitpunkt, zu dem Sie diesen aussprechen. Er hat keine Rückwirkung. Die Verarbeitung Ihrer Daten bis zu diesem Zeitpunkt bleibt rechtmäßig.

Patienteninformation

Persönliche Angaben

Wen dürfen wir benachrichtigen?

Zweite Kontaktperson

Haben Sie einen Betreuer?

Einweiser

Hausarzt

Angaben zum Arbeitsverhältnis

Angaben zu Ihren Terminen

Wann werden Sie in der Klinik oder in der Funktionsstelle erwartet?

Versicherungsangaben

Selbstzahler

Sonstige Leistungen

Wünschen Sie zusätzliche (kostenpflichtige) Wahlleistung?

Sind Wahlleistungen mit der Versicherung vertraglich vereinbart?

Einwilligung in die Datenübermittlung

(Einverständniserklärung gem. Art. 6 Abs. 1 a), Art. 9 Abs. 2 a) DS-GVO bzw. Einverständniserklärung gem. Art. 6 Abs. 1 a), Art. 9 Abs. 2 a), h, Abs. 3, Abs. 4 DS-GVO i. V .m. § 73 Abs. 1b SGB V bei Kassenärztlicher Versorgung)

Datenübermittlung vom CTK zum Hausarzt

Datenübermittlung vom Hausarzt zum CTK

Fertigstellung und Absenden